Brasilien – das Gesundheitswesen als Ausdruck von Demokratie


26.03.2013
Als Delegationsleiter reist Uwe Kekeritz mit dem Unterausschuss „Gesundheit in Entwicklungsländern“ vom 06. bis 13. April nach Brasilien. In Vorbereitung auf die Reise war nun die brasilianische Professorin für Gesundheitspolitik, Ligia Giovanella, zu Gast im Unterausschuss.

Weltweit haben mehr als 80% aller Menschen keinen oder schlechten Zugang zu sozialen Sicherungssystemen und jedes Jahr werden knapp 180 Millionen Menschen durch Arzt- und Medikamentenkosten in den finanziellen Ruin getrieben. Regierungen auf der ganzen Welt haben jedoch mittlerweile erkannt, dass Sie ihre Bevölkerungen im Krankheitsfall absichern müssen. In diesem Zusammenhang hat Brasilien in den vergangenen Jahren ein umfassendes Gesundheitssystem aufgebaut. Prof. Dr. Ligia Giovanella, derzeit Gastprofessorin an der Hochschule Fulda im Bereich Pflege und Gesundheit, hat den Mitgliedern des Unterausschusses in Vorbereitung auf die Delegationsreise nach Brasilien die Fortschritte im Bereich des brasilianischen Gesundheitssystems dargelegt. Denn Ziel der Reise wird es sein, sich die dortigen Erfolgen im Bereich der Verbesserung der Lebensbedingungen in der Bevölkerung und insbesondere des Gesundheitssystems anzuschauen und auch davon zu lernen. Dabei wird vor allem das brasilianische Gesundheitssystem „Sistema Único de Saúde“ (SUS) sowie das Sozialprogramm „Bolsa Família“ von Interesse sein.

Soziale Sicherungssysteme als Basis einer gerechten und solidarischen Gesellschaft

Den Anstoß für eine Reform des brasilianischen Gesundheitswesens brachte die dortige Demokratiebewegung der 80 Jahre, aus der auch eine Bürger-Gesundheitsbewegung (Movimento Sanitário) hervorging. Ein wesentlicher Bestandteil der damaligen Proteste war die Forderung nach dem Recht auf Gesundheit, welches schließlich auch in die Bundesverfassung des Jahres 1988 aufgenommen wurde. Im Jahr 1990 wurde letztlich ein einheitliches Gesundheitssystem (Sistema Único de Saúde – SUS ) geschaffen und somit der Grundstein für eines Verbesserung der Lebenssituation vieler BrasilianerInnen geschaffen. Das vorherige beitragsfinanzierte Bismarcksche Sozialversicherungsmodell erreichte lediglich 50% der Bevölkerung, da ein erheblicher Teil der brasilianischen Bevölkerung im informellen Sektor beschäftig war und somit nicht vom System erfasst wurde. Mit der Einführung des SUS als steuerfinanzierten Nationalen Gesundheitsdienst profitiert nahezu die gesamte Bevölkerung von einer Versorgung.

Partizipation und Dezentralisierung im brasilianischen Modell

Die wesentlichen Merkmale des SUS sind der universelle Zugang zur integralen Versorgung, die soziale Partizipation der Bevölkerung sowie die Dezentralisierung. So existieren auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene Gesundheitsräte, die sich jeweils zur Hälfte aus der Bevölkerung und zur anderen Hälfte aus Leistungserbringern zusammensetzen und bei der Ausgestaltung beratend teilhaben. Weiterhin ist sowohl die Finanzierung als auch die Verantwortung über die verschiedenen Ebenen aufgeteilt. Eine weitere Besonderheit des brasilianischen Gesundheitssystem besteht zudem in der Familiengesundheitsstrategie (ESF), welche auf die Primärversorgung abzielt. Auch hier spielt die Dezentralisierung eine entscheidende Rolle, indem jeweils für eine bestimmte Anzahl an Haushalten Teams aus Ärzten, Krankenschwestern/-pflegern und Gesundheitsarbeitern aus der Nachbarschaft (ACS) gebildet wurden. Auf diese Weise soll eine bessere Vertrauensbasis und eine effiziente Versorgung gewährleistet werden. Darüber hinaus begleiten die ACS jeweils eine Anzahl an Familien durch regelmäßige Hausbesuche und fungieren als Ansprechpartner in der Nachbarschaft. In diesem Zusammenhang leisten die ACS auch für die Erfassung und Betreuung armer Familien durch das Sozialprogramm „Bolsa Família“ Hilfestellung.

Viele BrasilianierInnen haben von den Reformen profitiert

Seit der Einführung des SUS Anfang der 1990er-Jahre haben sich die Lebensbedingungen vieler Menschen in Brasilien stark verbessert. Welche Fortschritte im gesundheitlichen und sozialen Bereich erzielt werden konnten, belegen die Statistiken  eindrucksvoll. So reduzierte sich die Anzahl der Säuglingssterbefälle im Zeitraum zwischen 1990 und 2011 von 47,1 auf 15,3 pro 1000 Geburten, was einem Rückgang von 67,5% bedeutet. Im ärmeren Nordosten des Landes betrug der Rückgang sogar 75,6%. Darüber hinaus konnte der Anteil der von extremer Armut betroffenen Personen in den Jahren 2002 bis 2011 von 13,2% auf 6,1% halbiert werden. Auch die Einkommensungleichheiten zwischen den ärmsten und reichsten 20% der Bevölkerung wurden ein Stück weit entzerrt.

Soziale Spaltung bleibt auch weiterhin eine Herausforderung

Brasilien ist in den vergangenen Jahren in die Riege der reichsten Nationen der Welt aufgestiegen und ist aktuell sechst-größten Volkswirtschaft der Welt. Brasilien gehört ohne Zweifel zu den Ländern in Lateinamerika, die große Anstrengungen unternommen haben, die Ungleichheit abzusenken. Gleichzeitig gehört Brasilien jedoch zu den Ländern mit extremer Spaltung zwischen Arm und Reich. Mit einer Steuerquote von 38 Prozent ist Brasilien mitunter Spitzenreiter in Lateinamerika, wenngleich Arme in Brasilien verhältnismäßig viele Steuern zahlen, besonders durch sogenannte indirekte Steuern. Im Vergleich zeigt sich, dass sich die soziale Ungleichheit in Brasilien nur wenig durch Steuern und Transfers ändert, während es in Deutschland deutliche Umverteilungseffekte durch Steuern und Sozialtransfers gibt. Fehlende Umverteilungseffekte spiegeln sich auch zum Teil im Gesundheitssystem wider. Der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben liegt bei knapp 50%. Das System ist unterfinanziert und viele BrasilianerInnen verfügen über private Zusatzversicherungen oder sind sogar ganz über ihren Arbeitgeber privat versichert. In der Folge zeigt sich eine deutliche Segmentierung. Uwe Kekeritz betonte in die Zusammenhang, dass „die soziale Frage nicht nur eine Frage von Gerechtigkeit sei, sondern auch der Verwirklichung von Rechten. Gleichzeitig lege die Überwindung sozialer Spaltung nicht nur in den Händen einzelner Ländern, sondern auch in denen der internationalen Staatengemeinschaft, wenn es beispielsweise um Handel und die Rolle von transnationalen Unternehmen ginge“.